潛山市立醫(yī)院手術(shù)分級管理制度

為進一步提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《關(guān)于貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法的通知》等文件要求，現(xiàn)結(jié)合我院實際，制定本制度。

一、依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險程度，將手術(shù)分為四級： 

（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級：

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年）或碩士畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)（含2年）者，可實施一級手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的二級手術(shù)。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年）或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以內(nèi)（含2年）者，可實施二級手術(shù)。

2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的三級手術(shù)。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），可實施三級手術(shù)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研工程手術(shù)。

（四）主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研工程手術(shù)。

三、手術(shù)權(quán)限審批

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬實施的不同級別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科室副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報分管院領(lǐng)導(dǎo)審批。急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班報告，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)院內(nèi)新開展的手術(shù)；(5)無家屬陪護或監(jiān)護人員不在場的患者，可能會引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

四、手術(shù)范圍及要求

根據(jù)三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建要求，手術(shù)科室在完成各級常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)著力提高技術(shù)水平，重視圍手術(shù)期的準備和處理，特別要側(cè)重三、四級手術(shù)，手術(shù)科室每年應(yīng)統(tǒng)計三、四級手術(shù)比例，醫(yī)院將此項指標納入手術(shù)科室年終考核。

五、管理要求

（一）各手術(shù)科室應(yīng)參照安徽省醫(yī)療機構(gòu)臨床科室手術(shù)分級目錄，根據(jù)各科室實際工作能力和水平，制定本科室手術(shù)分級目錄，上報醫(yī)教科備案。臨床醫(yī)生要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理，按職稱要求申報手術(shù)等級權(quán)限，嚴禁超范圍手術(shù)。如遇超范圍急診搶救手術(shù)，在開展急診搶救手術(shù)的同時，須申請上級醫(yī)院會診指導(dǎo)。對連續(xù)2年發(fā)生2起以上（含2起）醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科考核后裁定。

（二）二級及以上手術(shù)必須有至少2名本院醫(yī)師參加。一級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，二級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，其中二級手術(shù)可由具備三級及以上手術(shù)資格的醫(yī)生組織或參加術(shù)前討論。

（三）各手術(shù)科室未按本標準執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將嚴肅追究科室負責(zé)人和當(dāng)事人責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依據(jù)醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

附：潛山市立醫(yī)院外科手術(shù)分級目錄/public/inc/editer/attached/file/20240108/20240108092059_53937.doc

                         潛山市立醫(yī)院

                         2023年3月2日